Formulário Anamnese

Seja Bem Vindo ao Spa Med Sorocaba Campus. Em alguns instantes você iniciará sua avaliação médica. Por favor, preencha o questionário abaixo para conhecermos um pouco mais sobre seu histórico de saúde, pois assim poderemos personalizar seu atendimento, focando nossa atenção aos itens mais importantes. Todas as informações são confidenciais e de uso exclusivo da equipe médica.

Antecedentes pessoais e condição atual de saúde

Assinale as doenças presentes em seu histórico pessoal prévio ou atual, assim como seus hábitos ou tratamentos médicos.Pressão AltaAngina (dor no peito)Angioplastia/stentObesidade mórbidaCirurgia BariátricaDiabetesOsteoporoseCâncerEtilismoTratamento psiquiátricoTabagismo

Se você assinalou alguma alternativa acima, informe há quanto tempo isto ocorreu

Fez alguma cirurgia? (mais recentes). Em qual ano? Que tipo de cirurgia?

Fez alguma internação? (mais recentes). Em qual ano? Qual o motivo?

Faz uso de alguma medicação regularmente?

Tem alguma limitação física ou problema ortopédico? Qual?

Atividades Físicas (prática regular: mínimo de 30 minutos, duas vezes na semana)

2 vezes por semana2 a 5 vezes por semanamais de 5 vezes por semana

Tipo de atividade praticada

Questionário de Triagem para Avaliação da Aptidão para Atividade Física

Alguma vez um médico disse que você possui um problema do coração e lhe recomendou que só fizesse atividade física sob supervisão médica?

SimNão

Você sente dor no peito, causada pela prática de atividade física?

SimNão

Você sentiu dor no peito no último mês?

SimNão

Você tende a perder a consciência ou cair, como resultado de tonteira ou desmaio?

SimNão

Você tem algum problema ósseo ou muscular que poderia ser agravado com a prática de atividade física?

SimNão

Você tem consciência, através da sua própria experiência ou aconselhamento médico, de alguma outra razão física que impeça sua prática de atividade física sem supervisão médica?

SimNão

Algum médico já lhe recomendou o uso de medicamentos para a sua pressão arterial, para circulação ou coração?

SimNão

Questionário de Triagem de Apnéia do Sono

Você ronca?

SimNãoNão sei

Escala de Epwort. Qual sua chance de “pegar no sono” nas situações abaixo (e não apenas ficar cansado)? Mesmo que você não tenha passado por alguma destas situações recentemente, tente calcular como elas o teriam afetado.
0 – nunca dorme | 1 – pequena chance de dormir | 2 – moderada chance de dormir | 3 – alta chance de dormir

Sentando e lendo

0 – nunca dorme1 – pequena chance de dormir2 – moderada chance de dormir3 – alta chance de dormir

Assistindo televisão

0 – nunca dorme1 – pequena chance de dormir2 – moderada chance de dormir3 – alta chance de dormir

Sentado, sem fazer nada, num local público

0 – nunca dorme1 – pequena chance de dormir2 – moderada chance de dormir3 – alta chance de dormir

Como passageiro num carro andando por uma hora sem parar

0 – nunca dorme1 – pequena chance de dormir2 – moderada chance de dormir3 – alta chance de dormir

Deitando-se à tarde (quando pode)

0 – nunca dorme1 – pequena chance de dormir2 – moderada chance de dormir3 – alta chance de dormir

Sentado e conversando com alguém

0 – nunca dorme1 – pequena chance de dormir2 – moderada chance de dormir3 – alta chance de dormir

Sentado, quieto, depois de um almoço sem bebida alcoólica

0 – nunca dorme1 – pequena chance de dormir2 – moderada chance de dormir3 – alta chance de dormir

Num carro, enquanto parado por alguns minutos no trânsito

0 – nunca dorme1 – pequena chance de dormir2 – moderada chance de dormir3 – alta chance de dormir

Questionário de Psiquiatria

Qual seu objetivo com a internação? Foi indicada por algum profissional de saúde?

Possui algum tipo de vício (cigarro, bebida, drogas)?

Está em uso atual de alguma medicação de uso controlado?