CONTATO

Formulário Anamnese

    Nome
    Data de Entrada

    Pressão AltaAngina (dor no peito)Angioplastia/stentObesidade mórbidaCirurgia BariátricaDiabetesOsteoporoseCâncerEtilismoTratamento psiquiátricoTabagismo
    Se você assinalou alguma alternativa acima, informe há quanto tempo isto ocorreu
    2 vezes por semana2 a 5 vezes por semanamais de 5 vezes por semana
    SimNão
    SimNão
    SimNão
    SimNão
    SimNão
    SimNão
    SimNão
    SimNãoNão sei
    0 – nunca dorme1 – pequena chance de dormir2 – moderada chance de dormir3 – alta chance de dormir
    0 – nunca dorme1 – pequena chance de dormir2 – moderada chance de dormir3 – alta chance de dormir
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