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Formulario Anamnese
admin_tiago
2018-05-16T12:11:14-02:00
CONTATO
Formulário Anamnese
Seja Bem Vindo ao Spa Med Sorocaba Campus. Em alguns instantes você iniciará sua avaliação médica. Por favor, preencha o questionário abaixo para conhecermos um pouco mais sobre seu histórico de saúde, pois assim poderemos personalizar seu atendimento, focando nossa atenção aos itens mais importantes. Todas as informações são confidenciais e de uso exclusivo da equipe médica.
Nome
Data de Entrada
Período no Spa
Selecione
7 dias
10 dias
15 dias
21 dias
30 dias
Outro
Sexo
Masculino
Feminino
Qual sua idade?
Qual sua altura?
Qual seu peso?
Antecedentes pessoais e condição atual de saúde
Assinale as doenças presentes em seu histórico pessoal prévio ou atual, assim como seus hábitos ou tratamentos médicos.
Pressão Alta
Angina (dor no peito)
Angioplastia/stent
Obesidade mórbida
Cirurgia Bariátrica
Diabetes
Osteoporose
Câncer
Etilismo
Tratamento psiquiátrico
Tabagismo
Se você assinalou alguma alternativa acima, informe há quanto tempo isto ocorreu
Fez alguma cirurgia? (mais recentes). Em qual ano? Que tipo de cirurgia?
Fez alguma internação? (mais recentes). Em qual ano? Qual o motivo?
Faz uso de alguma medicação regularmente?
Tem alguma limitação física ou problema ortopédico? Qual?
Atividades Físicas (prática regular: mínimo de 30 minutos, duas vezes na semana)
2 vezes por semana
2 a 5 vezes por semana
mais de 5 vezes por semana
Tipo de atividade praticada
Questionário de Triagem para Avaliação da Aptidão para Atividade Física
Alguma vez um médico disse que você possui um problema do coração e lhe recomendou que só fizesse atividade física sob supervisão médica?
Sim
Não
Você sente dor no peito, causada pela prática de atividade física?
Sim
Não
Você sentiu dor no peito no último mês?
Sim
Não
Você tende a perder a consciência ou cair, como resultado de tonteira ou desmaio?
Sim
Não
Você tem algum problema ósseo ou muscular que poderia ser agravado com a prática de atividade física?
Sim
Não
Você tem consciência, através da sua própria experiência ou aconselhamento médico, de alguma outra razão física que impeça sua prática de atividade física sem supervisão médica?
Sim
Não
Algum médico já lhe recomendou o uso de medicamentos para a sua pressão arterial, para circulação ou coração?
Sim
Não
Questionário de Triagem de Apnéia do Sono
Você ronca?
Sim
Não
Não sei
Escala de Epwort. Qual sua chance de “pegar no sono” nas situações abaixo (e não apenas ficar cansado)? Mesmo que você não tenha passado por alguma destas situações recentemente, tente calcular como elas o teriam afetado.
0 – nunca dorme | 1 – pequena chance de dormir | 2 – moderada chance de dormir | 3 – alta chance de dormir
Sentando e lendo
0 – nunca dorme
1 – pequena chance de dormir
2 – moderada chance de dormir
3 – alta chance de dormir
Assistindo televisão
0 – nunca dorme
1 – pequena chance de dormir
2 – moderada chance de dormir
3 – alta chance de dormir
Sentado, sem fazer nada, num local público
0 – nunca dorme
1 – pequena chance de dormir
2 – moderada chance de dormir
3 – alta chance de dormir
Como passageiro num carro andando por uma hora sem parar
0 – nunca dorme
1 – pequena chance de dormir
2 – moderada chance de dormir
3 – alta chance de dormir
Deitando-se à tarde (quando pode)
0 – nunca dorme
1 – pequena chance de dormir
2 – moderada chance de dormir
3 – alta chance de dormir
Sentado e conversando com alguém
0 – nunca dorme
1 – pequena chance de dormir
2 – moderada chance de dormir
3 – alta chance de dormir
Sentado, quieto, depois de um almoço sem bebida alcoólica
0 – nunca dorme
1 – pequena chance de dormir
2 – moderada chance de dormir
3 – alta chance de dormir
Num carro, enquanto parado por alguns minutos no trânsito
0 – nunca dorme
1 – pequena chance de dormir
2 – moderada chance de dormir
3 – alta chance de dormir
Questionário de Psiquiatria
Qual seu objetivo com a internação? Foi indicada por algum profissional de saúde?
Possui algum tipo de vício (cigarro, bebida, drogas)?
Está em uso atual de alguma medicação de uso controlado?
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