Anamnese

Nome

Email

Sexo
—Escolha uma opção—MasculinoFemininoOutro

Qual sua altura?

Qual seu peso atual?

Período no Spa
—Escolha uma opção—7 dias10 dias15 dias21 dias30 diasOutro

Qual seu objetivo com a internação?

Foi indicada por algum profissional de saúde?
SimNão

Informe há quanto tempo ocorreu o diagnóstico:

Está em uso atual de alguma medicação de uso contínuo? Se sim, quais medicamentos e dosagem?

Como anda seu humor?

AnsiosoDepressivoApáticoAgitadoIrritado

Como anda seu sono?

Sente-se descansado após o período de repouso?

SimNão

Tem hábito de cochilar durante o dia?

SimNão

Tem alguma limitação física ou problema ortopédico? Qual?

Pratica alguma atividade física? Se sim, quantas vezes por semana?

Já sentiu tontura ou perdeu a consciência durante a prática de atividade física?

SimNão